Gentile lavoratore, gentile ospite, gentile fornitore,

preventivamente al primo accesso ai locali della Fondazione del Teatro Stabile di Torino, a seguito della sospensione delle attività, in conformità alle vigenti diposizioni emergenziali in relazione alla diffusione del Coronavirus, la informiamo che è tenuto alla compilazione del seguente modulo, ed a prendere visione dell’informativa inerente le procedure di sicurezza da adottarsi. In assenza della comunicazione dei dati sottoriportati e dell’accettazione dell’informativa non sarà possibile l’accesso ai siti della Fondazione del Teatro Stabile di Torino.

Nome (*)

Cognome (*)

Data di nascita (gg/mm/aaaa)(*) - (hai un dispositivo Android? Guarda come selezionare l'anno)

Telefono (*)

La tua e-mail (*)

Ha avuto negli ultimi 7 giorni, o ha in corso, tosse, febbre superiore a 37,5°C, difficoltà respiratorie, disturbi del gusto, riduzione/perdita dell'olfatto, cefalea, diarrea, mal di gola, rinite, congiuntivite? (*) SINO

Se sì, si è consultato con un medico il quale le ha raccomandato di restare in casa? Segnare “no” nel caso in cui la precedente risposta è negativa.
SINO

È sottoposto/a alla misura di quarantena con provvedimento dell’autorità sanitaria?
SINO

Da quanto in mia conoscenza negli ultimi 14 giorni

Ha avuto un contatto stretto con una caso sospetto o confermato di Covid-19 (convivenza, contatto fisico diretto, contatto non protetto con secrezioni, faccia a faccia o permanenza nella stessa stanza a distanza inferiore a 2 m per più di 15 minuti)? (*)
SINO

Nel caso in cui una delle precedenti risposte fosse positiva NON sarà consentito l’accesso ai locali della Fondazione.

Il/la sottoscritto/a


Dichiara di essere a conoscenza che per l’accesso ai locali sarà effettuata verifica della temperatura o ne sarà richiesta autocertificazione. (*)
SI

Dichiara di essere a conoscenza che nel caso in cui nei 14 giorni successivi all’accesso presso le sedi della Fondazione del Teatro Stabile di Torino, si risultasse positivi ad un test di verifica del COVID-19, sono tenuto a darne immediata informazione al proprio referente della Fondazione del Teatro Stabile di Torino. (*)
SI

Dichiara di essere a conoscenza che nel caso in cui insorgessero durante le proprie attività presso le sedi della Fondazione del Teatro Stabile di Torino sintomi riconducibili a tosse, febbre superiore a 37,5°C, difficoltà respiratorie, disturbi del gusto, riduzione/perdita dell'olfatto, cefalea, diarrea, mal di gola, rinite, congiuntivite è necessario segnalarlo immediatamente al proprio responsabile / referente aziendale. (*)

SI

Dichiara di essere a conoscenza che per la frequentazione dei locali aziendali dovrò attenermi alle misure indicate nella specifica informativa affissa presso i locali o disponibile al seguente link, della quale ho preso visione (*)

SI


*campo obbligatorio


Avviso e informativa sul trattamento di dati personali ai sensi del regolamento (Ue) 2016/679 del parlamento europeo e del consiglio del 27 aprile 2016 (“Gdpr” o “regolamento”)
Fonte: i dati sono acquisiti direttamente dall’interessato. Base giuridica: consenso dell’interessato per le finalità di seguito indicate. Finalità del trattamento: prevenzione dal contagio da COVID-19) e implementazione dei protocolli di sicurezza anti-contagio del 19.03.2020 ex art. 1, n. 7, lett. d) del DPCM 11.03.2020. Periodo di conservazione: i dati saranno conservati sino alla fine dello stato di emergenza stabilito dalla normativa governativa in materia di COVID-19.  Modalità del trattamento: la Fondazione Teatro Stabile registrerà i dati sanitari relativi al dato della temperatura solo in caso di superamento della soglia di temperatura di 37,5° C al fine di documentare le ragioni che hanno impedito l’accesso della S.V. ai locali aziendali. Essi non saranno diffusi o comunicati a terzi al di fuori delle specifiche previsioni normative (es. in caso di richiesta da parte dell’Autorità sanitaria per la ricostruzione della filiera degli eventuali “contatti stretti di un lavoratore risultato positivo al COVID-19);Diritti dell’interessato: la S.V. potrà far valere i suoi diritti ex art. 15 GDPR (come ad esempio: accedere ai Suoi dati personali; chiederne la rettifica, l’aggiornamento e/o la cancellazione, esercitare il diritto all’oblio, opporsi al trattamento per motivi legittimi, etc..) in ogni momento nei confronti della Fondazione Teatro Stabile Inviando: una raccomandata a.r. a Fondazione del Teatro Stabile di Torino in Via Rossini 12 Torino 10124 (TO); una e-mail all’indirizzo del DPO della Fondazione del Teatro Stabile di Torino e-Mail DPO@teatrostabiletorino.it; pec dpo@pec.teatrostabiletorino.it; oppure collegandosi al sito www.teatrostabiletorino.it